Εκτύπωση

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

Εμβόλια κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας
Δρ. Ελένη Γαλάνη, Παθολόγος Ογκολόγος, Θεραπευτήριο Μετροπόλιταν

Περίπου 470.000 καινούργιες περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο παγκοσμίως και περίπου 230.000 από αυτές πεθαίνουν, με την πλειοψηφία (περίπου 80%) αυτών των θανάτων να λαμβάνουν χώρα σε αναπτυσσόμενες χώρες1. Εάν και ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας θεωρείται μια νόσος που προλαμβάνεται, παραμένει ένας από τους τρεις πιο συχνούς καρκίνους στο 90% των αναπτυγμένων και των αναπτυσσόμενων χωρών.

Η εξέλιξη στην μοριακή βιολογία τη δεκαετία του 1990, καθώς και επιδημιολογικές μελέτες απέδειξαν τη συσχέτιση μεταξύ συγκεκριμένων τύπων του HPV ιού και συγκεκριμένων χρόνιων λοιμώξεων του τραχήλου της μήτρας καθώς και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας2. Ιστορικά, στα μέσα της 10ετίας του 1970 καθιερώθηκε η άποψη ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας προκαλείται από τους ιούς που παρατηρούνται στα κονδυλώματα acuminate. Σήμερα είναι γνωστό ότι η μόλυνση με συγκεκριμένους HPV υπότυπους υψηλού κινδύνου (high risk HPV subtypes) μπορεί να δημιουργήσει καρκίνο του τραχήλου της μήτρας3 . Πάνω από το 95% των βιοψιών των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας περιέχουν HPV γονιδίωμα, παρόλα αυτά, αυτό δε σημαίνει ότι όλοι οι καρκίνοι του τραχήλου της μήτρας προκαλούνται απαραίτητα από τους HPV ιούς. Το ανοσοποιητικό σύστημα των υγειών φορέων δρα κατασταλτικά στην εκδήλωση HPV λοιμώξεων. Υπολογίζεται ότι για κάθε ένα εκατομμύριο γυναικών που μολύνονται από τον ιό, μόνο το 10% (100 000) θα αναπτύξει προ καρκινικές βλάβες (δυσπλασία τραχήλου) και από αυτές περίπου το 8% (8000) θα αναπτύξουν επιφανειακό in situ καρκίνο και τελικά 1600 από αυτές τις γυναίκες θα εμφανίσουν διηθητική νεοπλασία. Οι HPV ιοί επίσης είναι υπεύθυνοι και για την πλειοψηφία των καρκίνων του πρωκτού. Λοίμωξη με HPV ιούς μπορεί επιπλέον να προκαλέσει καρκίνο του κόλπου, του αιδοίου, του πέους καθώς και καρκίνο του οροφάρυγγα.

Η λοίμωξη με τους HPV ιούς είναι το πιο συχνό σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορούν να προσβληθούν και να είναι ασυμπτωματικοί φορείς. Υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος μίας γυναίκας εμφανίσει λοίμωξη από τον ιό είναι περίπου 75% κατά τη διάρκεια της ζωής της.
Έχουν περιγραφτεί περισσότεροι από 200 υπότυποι του ιού που προσβάλουν τους ανθρώπους, οι 40-60 από αυτούς που μολύνουν τη γενετική χώρα ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες: στους υψηλού κινδύνου ή ογκογόνους ιούς και στους χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου(Munoz 2006). Οι πιο σημαντικοί ογκογόνοι υπότυποι είναι ο 16, 18, 45 και ο 31 (Munoz 2004). Οι 16 και 18 υπότυποι είναι ο αιτιολογικός παράγοντας για πάνω από το 50% όλων των προκαρκινικών καταστάσεων (high-grade dysplasias) και για πάνω από το 70% όλων καρκίνων (πλακωδών και αδενοκαρκινομάτων).

Με τη δυνατότητα αναπαραγωγής τμημάτων του ιού η πρώτη γενιά προφυλακτικών εμβολίων κατά του HPV είναι εφικτή. Σήμερα διατίθεται δύο HPV εμβόλια: το τερτραδύναμο (Gardasil) και το δυδύναμο (Cervarix) εμβόλιο(4-8). Και τα δύο εμβόλια προστατεύουν από τους HPV-16 και HPV-18 τύπους, ενώ το τετραδύναμο προστατεύει επιπλέον και από τους HPV-6 και HPV-11. Το καλοκαίρι του 2006 το τετρδύμανο 6/11/16/18 εμβόλιο εγκρίθηκε από το οργανισμό φαρμάκων των ηνωμένων πολιτειών της Αμερικής για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας καθώς και κάποιων τύπων καρκίνων του κόλπου και του αιδοίου που προκαλούνται από του 16 και 18 HPV υπότυπους, και το 2009 εγκρίθηκε στην Αμερική επίσης και για την πρόληψη του καρκίνου του πρωκτού και των γεννητικών κονδυλωμάτων και στους άνδρες. Το εμβόλιο έχει έγκριση στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής για γυναίκες και άνδρες από 2 έως 26 ετών. Το δυδύναμο 16/18 εμβόλιο έχει επίσης εγκριθεί από τον Αμερικάνικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων καθώς και από τον αντίστοιχο ευρωπαϊκό οργανισμό. Τα παραπάνω εμβόλια χορηγούνται σε τρεις δόσεις σε χρονική διάρκεια έξι μηνών. Συγκεκριμένα, στη χώρα μας ο εμβολιασμός συνιστάται από το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών σε κορίτσια και νέες γυναίκες 12 έως 26 ετών και καλύπτεται από τα Ασφαλιστικά Ταμεία. Αξίζει να διευκρινιστεί ότι ο εμβολιασμός δεν προστατεύει πλήρως από την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, υπολογίζεται ότι περίπου 30% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας και 10% των γενετικών κονδυλωμάτων δε θα προληφθούν από τον εμβολιασμό, για το λόγο αυτό συστήνεται η συνέχιση του μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες που θα εμβολιαστούν. Επίσης, κανένα από τα εμβόλια αυτά δεν προστατεύει από άλλα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα. Επιπλέον θα πρέπει να διασαφηνιστεί ότι τα εμβόλια προφυλάσσουν από λοιμώξεις δεν έχουν όμως δράση στις ήδη υπάρχουσες λοιμώξεις. Τα εμβόλια είναι ασφαλή εάν χορηγηθούν σε γυναίκες που έχουν ήδη μολυνθεί από τον ίο, παραμένει όμως αντικείμενο έρευνας εάν γυναίκες αυτές έχουν κάποιο όφελος. Η μέγιστη πρόληψη επιτυγχάνεται όταν ο εμβολιασμός γίνεται πριν από την έναρξη της σεξουαλικής ζωής. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κάποια εξέταση που να προσδιορίζει ποιες γυναίκες έχουν μολυνθεί από τον ιό. Η εύρεση εμβολίων αποτελεσματικών για τις γυναίκες που έχουν ήδη μολυνθεί από τον ιό αποτελεί αντικείμενο έρευνας.

Τόσο το δυδύναμο όσο και το τετραδύναμο εμβόλιο είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματικά στην πρόληψη των λοιμώξεων από τους τύπους HPV που στοχεύουν7. Έχει αποδειχτεί ότι τα εμβόλια προφυλάσσουν από τις επίμονες τραχηλικές 16/18 HPV συσχετιζόμενες λοιμώξεις έως και 8 χρόνια από τη χορήγησή τους, που είναι το μέγιστο χρονικό διάστημα παρακολούθησης από τους ερευνητές μέχρι τώρα. Περισσότερα δεδομένα σχετικά με τη διάρκεια προφύλαξης θα είναι γνωστά με τη συνέχιση της παρακολούθησης καθώς η ερεύνα συνεχίζεται. Ο HPV εμβολιασμός φαίνεται επίσης να προστατεύει σχεδόν 100% από την ανάπτυξη προ-καρκινικών τραχηλικών αλλοιώσεων προκαλούμενων από τους 16/18 HPV ιούς.

Σχετικά με την ασφάλεια των εμβολίων αυτών μέχρι σήμερα δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Οι περιγραφόμενες παρενέργειες αφορούν τις τοπικές αντιδράσεις στο σημείο έγχυσης παρόμοιες με αυτές που περιγράφονται και στα άλλα εμβόλια. Μία πρόσφατη ανασκόπηση του Αμερικάνικου Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων επιβεβαίωσε ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ίδιες με αυτές που αναφέρονται στις κλινικές μελέτες των εμβολίων9. Παρατηρήθηκε επιπλέον ότι το Gardasil συνοδεύτηκε πρώτον με περισσότερα συγκοπτικά επεισόδια για το λόγο αυτό συστήνεται για δεκαπέντε λεπτά μετά την ένεση οι εμβολιαζόμενοι να παραμένουν κλινήρεις και δεύτερον με περισσότερα επεισόδια εν τω βάθη φλεβικών θρομβώσεων9.
Ο HPV ιός σήμερα θεωρείται το δεύτερο πιο συχνό καρκινογόνο, προκαλώντας το 10% των καρκίνων στις γυναίκες ποσοστό που ανέρχεται στο 15% στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η αποδεδειγμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των εμβολίων εναντίων του ιού και η ευρεία χρήση τους αναμένεται να μειώσει δραματικά τη θνητότητα από τον HPV συσχετιζόμενο καρκίνο.

Βιβλιογραφία
1. Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecologic Oncology 2010; 117(2 Suppl):S5–10.

2. Snijders PJ, Steenbergen RD, Heideman DA, Meijer CJ. HPV-mediated cervical carcinogenesis: concepts and clinical implications. J Pathol. 2006;208:152-64.

3. Bosch FX, Lorincz ZA, Munoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol. 2002;55:244-265

4. The Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. New England Journal of Medicine 2007; 356:1915–1927.

5. Paavonen J, Naud P, Salmerón J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet. 2009; 374:301–314

6. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. New England Journal of Medicine 2007; 356:1928–1943.

7. Romanowski B. Long term protection against cervical infection with the human papillomavirus: review of currently available vaccines. Human Vaccines 2011; 7(2):161–169.

8. Kreimer AR, Gonzalez P, Katki H, Porras C, Schiffman M, Rodriguez AC, et al. Efficacy of a bivalent HPV 16/18 vaccine against anal HPV 16/18 infection among young women: a nested analysis within the Costa Rica Vaccine Trial. Lancet Oncology. 2011; 12:862–870

9. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA 2009; 302:750–757.